申请书(申请撤销/变更/延长人身安全保护令用)

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

(请求撤销的，写明：)

撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

(请求变更的，写明：)

1．撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；

2．……(写明变更的人身安全保护令的措施)。

(请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：)

延长……×个月。

事实和理由：

申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定：……(写明裁定结果)。

……(写明申请人主张撤销/变更/延长的事实和理由)。

此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书

申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十条制定，供申请人在人身安全保护令失效前，向作出人身安全保护令裁定的人民法院申请撤销、变更或者延长用。

2．人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。人身安全保护令失效前，申请人可以申请撤销、变更或者延长。

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